Добровольное медицинское страхование (ДМС)
Основные виды программ ДМС
Программа ДМС – это, в большинстве случаев, ориентированный на определенную категорию людей тот или иной набор медицинских услуг. Программы могут различаться по объему услуг, по территории действия полиса, по возрасту застрахованных лиц и т. д.
Программа ДМС | Стандартный объем программы ДМС | Ориентировочная цена на 1 чел. в год |
---|---|---|
Базовая (взрослые 18 – 60 лет) | Амбулаторно-поликлиническая помощь; вызов врача на дом; неотложная (скорая) медицинская помощь; стоматологическая помощь (исключая зубопротезирование, подготовку к нему, ортодонтию); стационарное лечение (плановое, экстренное). | От 30 тыс. руб. (для коллективов до 10 человек) |
Детская (от 0 до 16-18 лет с разбивкой по возрастным категориям) | Амбулаторно-поликлиническая помощь (включая обязательные профилактические осмотры и исследования, предусмотренные нормативными документами Минздрава РФ, а также вакцинацию в соответствии с Национальным календарем прививок); вызов врача на дом; неотложная (скорая) медицинская помощь; стоматологическая помощь (исключая зубопротезирование, подготовку к нему, ортодонтию); стационарное лечение (плановое, экстренное). | От 30 тыс. руб. Дети до 1 года – от 60 тыс. руб. |
Ведение беременности, родовспоможение | Наблюдение персональным врачом акушером-гинекологом и проведение обследования в объеме не менее предусмотренного нормативными документами Минздрава РФ. Объем и стоимость программы зависит от срока беременности, сопутствующих заболеваний. | От 50 тыс. руб. |
Стоматология | Как правило, не является самостоятельной. Может включать услуги, не входящие в стандартную программу. | 5-25 тыс. рублей |
Страхование выезжающих за рубеж | Страхование туристов. Медицинское обслуживание при зарубежных поездках в случае болезни и травм. | От 1 евро на человека в день |
Специальные | Медицинская помощь в различном объеме спортсменам; лицам, временно пребывающим на территории РФ и др. Медицинская помощь при заболеваниях (клещевой энцефалит, грипп, кардиопрограммы и т.д.) | Индивидуально |
Базовая программа ДМС:
- Консультации, манипуляции и процедуры врачей-специалистов (в том числе по профилям: терапия, хирургия, кардиология, ревматология, гастроэнтерология, пульмонология, эндокринология, нефрология, неврология, инфекционные болезни, травматология, урология, проктология, гинекология, отоларингология, офтальмология, дерматология, онкология (до постановки диагноза), аллергология, иммунология, стоматология и др.), врачей общей практики с оформлением листков нетрудоспособности, медицинских справок и рецептов, санаторно-курортных карт, заключений о состоянии здоровья, выписок из амбулаторных карт и пр., консультации ведущих специалистов, консилиумы и др.
- Лабораторные исследования: клинические, бактериологические, биохимические, серологические, гистологические, цитологические. Иммунологические: группа крови, резус-фактор, первичная скрининг-диагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции.
- Инструментальные исследования: функциональная диагностика, ультразвуковые, эндоскопические исследования, рентгенографию (включая КТ, МРТ, МСКТ, др. высокотехнологичные исследования по медицинским показаниям и согласованию со страховщиком).
- Процедуры: инъекции, вливания, иммунопрофилактические мероприятия.
- Физиотерапия: электро-, свето-, магнито-, теплолечение, лазеротерапия, водолечение и др., лечебная физкультура, лечебный массаж, иглорефлексотерапия. (Ограничение количества видов, курсов и количества процедур).
- Медицинская помощь на дому больным, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно обратиться в лечебное учреждение: первичные и повторные осмотры застрахованного на дому, оказание медицинской помощи, забор материала и проведение функциональных исследований на дому, если данные исследования необходимы по медицинским показаниям.
- Стоматологические услуги: консультация стоматолога; терапевтическая стоматология (лечение кариеса с применением отечественных и/или импортных композитных материалов, лечение острого и хронического пульпита, хронического периодонтита в фазе обострения); рентгенологическое обследование, радиовизиография; анестезиологические манипуляции; хирургическая стоматология (удаление зубов по медицинским показаниям, разрезы при периоститах, периодонтитах, вскрытие абсцессов, иссечение слизистого «капюшона»).
- Скорая медицинская помощь: выезд бригады скорой медицинской помощи к месту нахождения застрахованного; проведение необходимой экспресс-диагностики; экстренные лечебные манипуляции; экстренная медицинская транспортировка в стационар.
- Экстренная и плановая госпитализация: оказание медицинской помощи (терапевтической, хирургической и др.) в условиях стационара при острых заболеваниях, обострениях хронических, отравления и травмах, угрожающих жизни больного и требующих интенсивного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения.
- Услуги круглосуточного центра по организации медицинской помощи: собственная служба страховой компании, обеспечивающая круглосуточную связь с застрахованным и оперативно организовывающая оказание медицинской помощи в объемах и качестве, соответствующим условиям программы страхования.
Детская программа ДМС:
- Профилактические плановые мероприятия в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения: профилактические приемы врача-педиатра в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, предусмотренные нормативными документами; профилактические приемы врачей-специалистов в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения: невролога, ортопеда-травматолога и офтальмолога (предусмотренные нормативными документами), отоларинголога (по показаниям), стоматолога (по показаниям), кардиоревматолога (по показаниям); иммунопрофилактика инфекционных заболеваний отечественными вакцинами в соответствии с Национальным календарем прививок, включая предварительный осмотр врача-педиатра.
- Амбулаторно-поликлиническое обслуживание с помощью на дому, со стоматологией: лечебно-диагностические приемы врачей-специалистов в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения по направлению врача-педиатра в соответствии с показаниями – хирурга, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога, эндокринолога, физиотерапевта, окулиста, врача ЛФК, травматолога, уролога, отоларинголога, невролога, пульмонолога, дерматовенеролога, акушера-гинеколога, аллерголога, проктолога, онколога (до постановки онкодиагноза), психоневролога (первичный прием), оформление и выдача необходимой медицинской документации.
- Диагностические исследования: лабораторная диагностика (общеклинические, биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические, гормональные исследования); радиоизотопные исследования; рентгендиагностика по показаниям; ультразвуковые исследования; функциональная диагностика (ЭКГ, РВГ, РЭГ, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, фонокардиография и т.д.); эндоскопические исследования; диагностическая биопсия.
- Восстановительное лечение в поликлинике: физиотерапия (назначение не более 2-х видов физиопроцедур по поводу одного страхового события); ЛФК; классический лечебный массаж, оздоровительный массаж в поликлинике.
- Вызов врача на дом: лечение и активное наблюдение до улучшения состояния врачом-педиатром ребенка с острым заболеванием на дому: первичные, повторные осмотры врача-педиатра на дому.
- Стоматологическая помощь: первичные консультации врачей-специалистов (стоматолога-терапевта, стоматолога-хирурга, пародонтолога); терапевтическое лечение (лечение кариеса и его осложнений (пульпита, периодонтита) с использованием современных свето- и химиоотверждаемых материалов, гуттаперчевых штифтов); восстановление коронковой части зубов при ее разрушении менее чем на 50%; хирургическая помощь при острых и обострении хронических заболеваний (удаление зубов различной сложности, лечение воспалительных заболеваний полости рта); снятие наддесневых зубных отложений; все виды местного обезболивания; рентгендиагностика, радиовизиография; физиотерапевтические процедуры при острых состояниях; купирование острых состояний при заболеваниях пародонта.
- Скорая медицинская помощь: выезд бригады скорой медицинской помощи к месту нахождения застрахованного; проведение необходимой экспресс-диагностики; экстренные лечебные манипуляции; экстренная медицинская транспортировка в стационар.
- Экстренная и плановая госпитализация: оказание медицинской помощи (терапевтической, хирургической и др.) в условиях стационара при острых заболеваниях, обострениях хронических, отравления и травмах, угрожающих жизни больного и требующих интенсивного лечения и круглосуточного медицинского наблюдения.
- Услуги круглосуточного центра по организации медицинской помощи: собственная служба страховой компании, обеспечивающая круглосуточную связь с застрахованным и оперативно организовывающая оказание медицинской помощи в объемах и качестве, соответствующим условиям программы страхования.
Программа ДМС – ведение беременности, родовспоможение:
Программа предусматривает проведение комплексного обследования и наблюдения женщин на любом сроке беременности персональным врачом акушером-гинекологом и включает в себя:
- Проведение консультаций индивидуального врача акушера-гинеколога;
- Осмотры врачами — специалистами: терапевтом, стоматологом, окулистом, отоларингологом, хирургом и генетиком;
- Проведение комплекса инструментальных и лабораторно-диагностических мероприятий, в частности: УЗ-исследования, допплерометрия, внутриутробная ЭХО-КГ плода, определение группы крови и Rh-фактора, исследование по показаниям Rh-антител и титр Rh-антител, исследование крови на RW, ВИЧ-инфекцию, гемосиндром, определение глюкозы крови, клинические анализы крови, исследования мочи, исследования влагалищного отделяемого на флору, а кроме того – определение ХГЧ и АФП в крови, исследование крови на ЦМВ, герпес, токсоплазмоз, краснуху, влагалищного отделяемого на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитологическое исследование влагалищного мазка, бактериологическое исследование.
Основные исключения из страховых случаев:
- Любые медицинские услуги, не предусмотренные программой и не предписанные врачом.
- Оказание медицинских услуг (после постановки диагноза) в связи с обращением по поводу:
— злокачественных онкологических заболеваний и их осложнений;
— врожденных и наследственных заболеваний, врожденных аномалий развития органов и их осложнений;
— венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции и СПИД и их осложнений;
— эпилепсии (первичной и симптоматической), психических расстройств и расстройств поведения, в том числе алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;
— сахарного диабета и его осложнений;
— хронических кожных заболеваний, включая микозы;
— туберкулеза;
— заболеваний, сопровождающихся хронической почечной и печеночной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;
— острых и хронических гепатитов;
— лучевой болезни;
— диспансерного обследования;
— алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений;
— профессиональных заболеваний. - Оказание следующих медицинских услуг:
— услуги по планированию семьи, диагностика и лечение бесплодия (мужского и женского), сексуальные расстройства, импотенция;
— генетические исследования;
— диагностика и лечение ЗППП: хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, урогенитальный герпес, цитомегаловирус, гарднереллез, аногенитальные бородавки, дообследование на биовары при выявлении уреаплазмоза;
— протезирование всех видов, в том числе трансплантация, зубопротезирование и подготовка к нему, включая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб без медицинских показаний, лечение пародонтоза, временное шинирование и пр.;
— восстановление разрушенной более чем на 50% коронки зуба, имплантация зубов;
— услуги, оказываемые в профилактических и косметических целях (герметизация фиссур, снятие зубных отложений, покрытие зубов фторсодержащими препаратами и лаками и пр., косметическое восстановление зубов, в том числе с применением виниров и ламинатов, отбеливание зубов и пр.);
— лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими и ортодонтическими конструкциями, устранение ортодонтических нарушений у детей и взрослых;
— экстракорпоральные методы лечения, в том числе программный гемодиализ;
— гидроколонотерапия;
— внутривенная лазеро- и озонотерапия;
— гипербарическая и нормобарическая оксигенация, гипокситерапия, плазмоферез;
— диагностика, лечение, манипуляции, операции и пр. по устранению косметических дефектов, в том числе в целях улучшения психологического состояния застрахованного;
— по поводу заболеваний кожи и волос, а также склеротерапия вен;
— коррекция веса;
— хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера, определение полей зрения;
— методы народной медицины, используемые с целью диагностики, лечения и оздоровления, услуги, оказываемые в оздоровительных и профилактических целях;
— услуги психиатра;
— услуги генетика;
— вакцинация (кроме экстренной профилактики столбняка и прививок, предусмотренных программой);
— медицинское освидетельствование и оформление справок (для ношения оружия, автовождения, для загранкомандировки, поступления в учебные заведения и оформления на работу по форме 086-у). - Не оплачивается страховщиком:
— стоимость трансплантантов, протезов, эндопротезов, имплантантов и ряда других аналогичных медицинских изделий, а также расходы на приобретение медицинского оборудования, очковой оптики, слуховых аппаратов и медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными при любых заболеваниях;
— аллергодиагностика;
— иммунологические и гормональные исследования;
— ПЦР диагностика;
— лабораторная диагностика вирусного гепатита.